Dr. Nombre del Doctor
Perfil
Cerrar Sesión
Dr. Nombre del Doctor
Nuevo Paciente
Informacion personal
Nompre:
Apellido:
Cedula:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Grupo sanguíneo:
Estado civil:
Profesión:
Contacto
Teléfono/Celular:
Email:
Dirección:
Dirección laboral::
Teléfono del trabajo:
Historial Clínico
¿Padece de alguna enfermedad?
No
Si
¿Está bajo tratamiento?
No
Si
¿Que medicamento consume?
¿Ingresó al hospital los últimos años?
No
Si
¿Ha sido operado?
No
Si
¿Está embarazada?
No
Si
Tiempo de Embarazo:
¿Tiene o tuvo alguno de los siguientes padecimientos?
Anemia
Convulsiones
Alergias
Hemofilia
Prob. Coagulación
SIDA
Hepatitis
Hipertensión
Prob. Cardiaco
Sinusitis
Diabetes
Dificultad al respirar
Presión Alta
Presión Baja
¿Se registran enfermedades cardiacas en su familia?
No
Si
¿Tiene marcapasos?
No
Si
¿Tiene o tuvo alergia a algun medicamento?
No
Si
Alergia a:
Registrar
Cancelar
Enviar Formulario